D E C L A R A Ç Ã O

Eu (nome do responsável pelas informações), Gerente do banco ____(Razão Social)___, instituição financeira com sede em __(endereço completo) + (telefone de contato com DDD), inscrito(a) no CNPJ sob o nº. ___.___.___/____-__, por seu(s) representante(s) infra-assinado(s), declara que __(Razão Social da Empresa), inscrita no CNPJ sob o                 nº. ___.___.___/____-__ é titular da conta-corrente nº. ___________, agência nº. ______, a qual está apta a receber eventuais bloqueios judiciais (penhora) provenientes do Sistema Bacen Jud (decorrentes de decisões proferidas no TST, STJ, STF e qualquer outro Tribunal ou Juízo de qualquer instância que venha a aderir ao referido sistema), tanto em relação ao seu CNPJ (matriz) quanto ao de suas filiais (caso as tenha) e/ou demais empresas pertencentes ao seu grupo econômico (caso existente), cujo(s) CNPJ(s) encontra(m)-se relacionado(s) abaixo, conforme determina o art. 6.º, § 1º, II, da Resolução 61/2008 do Conselho Nacional de Justiça e o artigo 1º, inciso II da Instrução Normativa STJ n. 6 de 18 de outubro de 2011:

	Empresa (matriz / filiais)	CNPJ(s)	
Razão Social / Nome Fantasia	CNPJ	
Razão Social / Nome Fantasia	CNPJ	

Banco	Agência	Conta-corrente	

(cidade), ____ de ___________ de ____
___________________________________
Assinatura do Gerente ou do Responsável pelas informações 

OBS: Os números de CNPJs devem fazer parte da própria declaração e não virem, separadamente, na forma de anexo. Pode conter quantas folhas sejam necessárias.